姓 名
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出生年月
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联系方式
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配偶姓名
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出生年月
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结婚时间
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所属校区片组
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表彰类型(填写“钻石婚”或“金婚”)
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家庭主要成员概况
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主 要 感 人 事 迹
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(不够可加页)
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主 要 感 人 事 迹
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校区片组推荐意见
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(签名)
年 月 日
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评选领导小组意见
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(盖章)
年 月 日
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序号
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姓 名
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出生年月
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配偶姓名
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出生年月
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结婚时间
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联系方式
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所属(校区)片组
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备注
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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